Tratamentos

Exames orais completos a cada seis meses incluindo todas as superfícies mucosas e dentes servem para avaliar a integridade ou presença de lesões mucosas, lesões pré malignas e malignas, tamanho e estadio de lesões cancerosas ao diagnóstico. Esses exames são rotina em países desenvolvidos apesar de não haver evidências suficientes presentes em estudos controlados randomizados que suportem ou refutem que duas vezes ao ano será um intervalo satisfatório de visita ao dentista.

Nesses exames, podemos encontrar um número variado de lesões orais tais como:

Úlceras Orais

São lesões geralmente dolorosas relacionadas com várias afecções que se desenvolvem dentro da cavidade oral, desde irritações a doenças sistêmicas e malignas. Elas podem ser classificadas como agudas ou crônicas de acordo com sua apresentação e progressão. Úlceras agudas estão associadas a trauma, ulceração aftosa recorrente, síndrome de Behçet, infecções virais e bacterianas, reações alérgicas ou reações adversas a medicamentos. Úlceras crônicas estão relacionadas a inúmeras patologias como líquen plano oral, pênfigo vulgar, penfigóide mucoso, lúpus eritematoso, micoses sistêmicas, doenças parasitárias ou bacterianas e lesões malignas, destacando-se o carcinoma espino celular (neoplasia maligna mais comum que compromete a cavidade oral). O correto diagnóstico diferencial é necessário para estabelecer o tratamento apropriado, levando em conta todas as possíveis causas de úlceras orais.

Devido a grande incidência da ulceração aftosa recorrente, vários estudos foram realizados na tentativa de se identificar a sua etiologia. Na literatura encontramos uma possível correlação entre microflora oral e a doença; a quantidade de Streptococcus sp. e Veillonella sp. detectada em amostras salivares de pacientes com úlceras ativas foi significativamente menor que em indivíduos normais

Líquen Plano

Líquen plano oral é uma doença inflamatória crônica que afeta superfícies mucosas. A área mais frequentemente envolvida é a mucosa jugal posterior, seguida por língua, gengiva e vermelhão de lábio inferior. O líquen plano também pode aparecer em superfíes epiteliais não orais, como pele, genitália, unhas e folículos capilares. A forma oral é a condição dermatológica mais comum. Geralmente ocorre na 5ª e 6ª década de vida, entretanto, pode aparecer em qualquer idade, inclusive em crianças; acomete todas as raças, segundo Sousa & Rosa (2005) há uma prevalência em indivíduos da raça branca e de acordo com revisão de literatura, a prevalência de líquen plano oral é de 1,27%, sendo que 0,96% afeta homens e 1,57% afetam mulheres. O manejo clínico da doença traz dificuldades tanto para o dermatologista quanto para o estomatologista.

A Organização Mundial da Saúde definiu líquen plano como condição pré maligna, a qual é “um estado generalizado associado com aumento significativo do risco de câncer”. Embora relativamente frequente, líquen plano oral é alvo de muita controvérsia, especialmente em relação ao seu potencial de transformação maligna, por isso se justifica o acompanhamento a longo prazo. De acordo com alguns estudos, esse potencial varia de 0% a 5,3%, dependendo do local acometido pelo líquen, embora alguns autores discordem, pois distinguem duas doenças que muitas vezes são confundidas: líquen plano oral e reação liquenóide com presença de displasia

A doença foi primeiramente descrita em 1869, mas até hoje sabe-se pouco a respeito da sua etiologia. Acredita-se que o líquen plano é uma desordem autoimune mediada por linfócitos T levando à inflamação e morte de queratinócitos. Fatores exogénos tais como: drogas (antimaláricos, antiinflamatórios não esteroidais, inibidores da enzima conversora de angiotensina, diuréticos, betabloqueadores, hipoglicemiantes orais, sais de ouro, penicilinas, agentes retrovirais), materiais odontológicos (amálgama dental, compósitos, níquel), infecção por Hepatite C, doenças crônicas hepáticas, estresse, genética, tabaco e GVHD (graft versus host disease) podem tanto exacerbar como causar líquen plano oral e reações liquenóides 10. A detecção de sequências virais de HCV e linfócitos T CD4 e/ou CD8 específico de HCV em amostras orais de pacientes com líquen plano sugerem que o vírus HCV pode estar envolvido no desenvolvimento de lesões orais, via caminho imunológico, caracterizado por uma produção excessiva de citocinas Th1 seguida de resposta antiviral imune deficiente. A prevalência do vírus da hepatite C e líquen plano varia de 0% a 60% dependendo da população estudada.

A doença se manifesta de diferentes formas incluindo atrófica, bolhosa, erosiva, papular, pigmentada, placa e reticular. As formas mais comuns são a reticular que é caracterizada por estrias conhecidas como estrias de Wickham circundadas por bordas eritematosas sendo em geral assintomática; e a forma erosiva clinicamente manifestada por áreas atróficas e eritematosas frequentemente circundadas por finas estrias. As formas erosiva e a bolhosa causam desconforto com dor moderada a severa. Pacientes com líquen plano oral com frequência apresentam uma ou mais lesões extraorais

Biópsia é usualmente necessária para descartar displasia, queratose, lúpus eritematoso, estomatite ulcerativa crônica e outras malignidades

Embora o líquen plano oral possa regredir espontaneamente, muitas lesões requerem tratamento. Os agentes mais comumente utilizados no tratamento são os corticóides tópicos. Corticóides intralesionais e sistêmicos também são utilizados. As medicações tópicas e sistêmicas incluem imunodepressores. A utilização de corticóides tópicos resulta em efeitos tóxicos locais primariamente relacionado ao aparecimento de candidíase oral para a maioria dos pacientes, o que leva ao tratamento complementar com agentes antifúngicos tópicos ou sistêmicos

Lesões Pigmentadas

Pigmentação é a coloração normal ou anormal da mucosa oral, possui etiologia multifatorial, a grande maioria é fisiológica, mas as vezes pode ser a precursora de doenças severas. Mudanças de coloração do tecido oral podem gerar evidências diagnósticas significantes para doenças tanto locais como sistêmicas. A pigmentação se deve a uma enorme variedade de lesões e condições e tem sido associada à fatores etiológicos endógenos e exógenos.

Quanto à etiologia, a pigmentação oral acomete homens e mulheres sem distinção, a intensidade e distribuição da pigmentação racial da mucosa oral é variável, não somente entre raças, mas entre indivíduos da mesma raça e em diferentes áreas da boca em um mesmo indivíduo. Provavelmente a pigmentação fisológica é determinada geneticamente, mas o grau de pigmentação é parcialmente relacionado à estímulos mecânicos, químicos e físicos. Há controvérsia sobre a relação entre idade e pigmentação oral.

A gengiva inserida é o tecido intraoral mais comumente pigmentado (27,5%), seguido da gengiva papilar, gengiva marginal e mucosa alveolar, sendo que a maioria ocorre na face vestibular. A tonalidade do pigmento é classificada de marrom escura, preta, marrom e marrom claro amarelado.

O diagnóstico diferencial de pigmentações de mucosa oral é feito de acordo com as seguintes situações:

1. Pigmentações localizadas: tatuagem por amálgama, nevus, máculas melanóticas, melanoacantoma, melanoma, sarcoma de Kaposi, xantoma verruciforme.

2. Pigmentaçõe múltiplas ou generalizadas:

1. Genéticas: pigmentação racial ou fisológica, síndrome de Peutz- Jegher, síndrome de Laugier-Hunziker, hiperatividade endócrina, síndrome de Carney, síndrome de Leopard e lentiginosa profusa.
2. Drogas: fumo, betel, antimaláricos, antimicrobianos, minociclina, amiodarona, clorpromazina, ACTH, ketoconazol, metildopa, busulfan, contraceptivos orais e exposição à metais pesados (ouro, bismuto, mercúrio, prata, cobre).
3. Endócrinos: doença de Addison, síndrome de Albright, acantosis nigricans, gravidez e hipertireoidismo.
4. Pós inflamatórias: doença periodontal e repigmentação gengival pós cirúrgica.
5. Outros: hemocromatose, neurofibromatose generalizada, doença de Whipple, doença de Wilson, doença de Gaucher, HIV, talassemia, cisto gengival pigmentado e deficiências nutricionais.

O reconhecimento, identificação, avaliação clínica e diagnóstico das pigmentações de mucosa oral é de grande importância devido ao possível risco de serem características de doenças sistêmicas, síndromes, efeitos adversos de drogas ou malignidades

Dra Fabíola Regina Settani
Dentista
Membro da Equipe de Medicina Bucal do Hospital São José – São Paulo SP